タトゥー除去お問い合わせ

当院は守秘義務を厳守しておりますので、第三者（ご家族含む）にご相談内容や治療内容等を開示することはございませんのでご安心ください。（ご本人が未成年または開示希望の場合は除く）ご不明な点・ご不安などございましたら、ご遠慮なくご相談ください。専門のカウンセラーが対応いたします。

電話によるご相談・ご予約

当日10：00～16時までにご来院可能な場合、直接お電話なら予約枠が空いていれば当日の予約も可能です。 

刺青タトゥー除去のお問い合わせ0120-077-645電話受付 9:30-19:00 [ 土・日・祝日も可 ]

メールによるご相談・ご予約

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    ■お問い合わせ目的　予約or相談　 ※

    ■以前、当院へのご来院、お問い合わせはございますか？　　 ※
    今回初めて来院経験あり電話相談ありメール相談あり
    ▼過去にご来院ある方でID番号わかる方はご記入（半角英数字）お願いいたします。ID番号は、診察券に記載しております。

    ■過去に他クリニックにてタトゥー除去のご相談または治療はございますか？（初診の方のみ）
    なし他院にて相談あり他院にて治療あり

    ご予約の場合

    開院スケジュールはこちら≫大宮院スケジュール（別ウィンドウ）
    ■希望日時　　 ※
    インターネットでのご予約は、本日より2日後以降30日以内の希望日と限らせていただきます。それ以外でのご希望日の場合は直接お電話にて承ります。

    ▼診察当日治療を希望されますか？

    ご予約　第1希望日

    ご来院希望予約日時　第1希望日 　 ※

    時間帯　（第1希望来院可能時間） 　 ※

    ご予約　第2希望日

    ご来院希望予約日時　第2希望日 ※

    時間帯　（第2希望来院可能時間） ※

    ご予約　第3希望日

    ご来院希望予約日時　第3希望日 ※

    時間帯　（第3希望来院可能時間） ※

    ■お名前 ※
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    ■年齢　 ※ 初診で18歳未満の方は保護者同伴が必要となります。

    歳

    ■性別 ※
    男性女性

    ■メールアドレス (半角英数) ※
    予約状況を確認後、ご予約受付完了のお知らせを、メールでご連絡させていただきます。
    【入力例】:foo@example.com ドメイン指定を行っている場合、 を受信設定してください。
    アドレス間違いや拒否設定などでメール送信が出来ない場合は担当者より直接お電話おかけいたします。

    ■連絡先（携帯番号） 　 ※ 　

    ■お住まい（番地不要）　 ※
    例：さいたま市大宮区宮町　

    ■消したいタトゥーの種類または箇所（複数選択可）　 ※
    眉アートメイク三ツ星リング胸部肩・肩甲骨上腕ひじ下手の甲・指お腹腰太もも足首足の甲・指その他

    ■タトゥー縦の長さ（cm） ※

    cm

    ■タトゥー横の長さ（cm） ※

    cm

    ■タトゥーの色（複数選択可） ※
    黒紺青系赤系緑系黄色その他の色

    ■ご相談詳細　（治療前後のご不安、治療時間、痛みなどご不明な点をご記入ください）　 ※